국민건강보험법 제98조에 의거 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하고 있으며 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다. – 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의･ 과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로인정하고 있습니다. 선택의료급여기관 이용 절차규정 위반청구로 인정하고 있습니다.

사례 1.

# 선택의료급여의뢰서를 제출하지 않았으나 의료급여비용으로 청구

# 관련근거

 <「의료급여법 시행규칙」 제8조의3 및 [별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차> 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관(제1차 의료급여기관 포함)의 진료가 필요하다고 판단하는 경우 수급권자에게 별지 제3호 서식의 의료급여의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보하여야 하고, 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일 제외)이내에 의료급여기관에 제출하여야 하며, 의뢰받은 의료급여기관에서는 수급권자가 의료급여의뢰서를 제출하지 않을 경우, 의료급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담토록 하여야 함.

# 부당사례

C의원의 경우, ‘기타 근통, 여러 부위(M79108)’상병으로 내원한 수급권자 ○○○은 선택의료급여기관 적용대상자로 선택의료급여기관인 ◎◎◎ 의원에서 발급한 의료급여의뢰서를 제출하여야하나, 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원하여 이를 제출하지 않았음에도 의료급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구하고, 또한 원외처방전을 발행하여 의약품 비용을 의료급여비용에서 지급받게 함. 

사례 2. 

# 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 않았으나 의료급여비용을 청구

# <「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-14 주1.> 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하고, 주4.에 따라 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료 기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 함.

# 부당사례

 F의원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○의 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 아니하여 만성질환관리료(가-14, AH200)를 산정할 수 없음에도 의료급여비용으로 청구 함.

사례 3.

# 벤토린흡입액의 실사용량 증량청구

# 관련근거

 <「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항> 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

# 부당사례

H의원의 경우, ‘상세불명의 천식(J459)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○의 하기도증기흡입치료 시 벤토린흡입액(살부타몰황산염)_(0.12g/20mL) (650000491) 1mL를 사용하고 실제 사용량보다 증량하여 20mL로 의료급여비용 청구 함.

이러한 진료비 부당청구가 발각되면, 먼저 보건복지부 장관 명의의 병원 업무정지 행정처분이 이루어집니다. 국민건강보험법 제 98조 제1항에 따르면 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 업무정지 기간은 부당 청구한 금액에 따라(정확히는 부당비율에 따라) 정해집니다. 다만 많은 환자들이 입원해 있고, 계속해서 치료를 받아야 하는 병원일 경우 영업정지 처분 대신 국민건강보험법 제99조 제1항에 의거 부당 청구한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과와 함꼐 추가로 의료법 제66조 1항 7조에 의거해 의사의 자격을 정지하는 행정처분도 내려집니다.