거짓청구의 개념

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 정의하고 있으며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. 

최근 제정된 보건복지부 고시 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제 2019-300호, 2019.12.26.)에 따르면 거짓청구의 유형은 *입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 *비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 

청구한 경우 *실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용, 및 약제비를 

청구한 경우 * 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 *면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우 *무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등이다.

<거짓청구 적발사례>

사례 1.

# 실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 의료급여비용을 청구

# 관련근거 <「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급

  여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항> 

#부당사례

 A의원의 경우, ‘기타 등통증, 상세불명의 부위(M5489)’상병 등으로 2019년 8월 

부터 2020년 9월까지 월 3~5회 내원하여 총 56회 내원한것으로 청구한 수급권자

○○○은 대표자의 지인(동창)으로 실제로는 총 25회 내원하였으나, 실제 

내원하지 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부를 거짓기록 후 진찰료 등을 

의료급여비용으로 청구 함

사례 2.

# 검사 위탁 시 실제 처방하지 않은 검사를 의료급여비용으로 청구

# 관련근거  <「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항> 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.

#부당사례

 B의원의 경우, ‘출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성궤양(K277)’ 

등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○에게 실시한 일부 검사 중 콜레스테롤-HDL 

콜레스테롤[화학반응-장비측정][누-261다(1), D2613], 지질[화학반응–장비측정]-트리 

글리세라이드(누-260다, D2263) 검사를 위탁하여 실시한 것으로 청구하였으나 위탁 

시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁하여 실시한 

것으로 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 의료급여비용을 청구 함.

거짓청구로 적발되는 경우에는 처분 시 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 처분 외에 부당비율에 따라 면허정지처분과 형사고발이 추가 될 수 있으며, 보건복지부 홈페이지, 심평원, 공단, 지차제 등에 거짓청구 요양기관 명단 공표 등 거짓청구에 대해서는 보다 엄격하게 관리하고 있다. 따라서 거짓청구 유형이 발생되지 않도록 철저한 관리가 필요할 것이다.